La Gravidanza

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TROMBOSI VENOSA PROFONDA IN GRAVIDANZA

FARMACI PERICOLOSI:
LA ISOTREONINA (antiacne)



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TROMBOSI VENOSA PROFONDA IN GRAVIDANZA

Scrive la Sig.ra L.V. dalla provincia di Napoli

Sono una ragazza di 35 anni, alla prima gravidanza. Per minaccia d'aborto ho effettuato una terapia con Progesterone per via intramuscolare. Nel mese di Gennaio ho avuto una colica renale dx con ematuria franca curata solo con fleboclisi ed antispastici, in seguito si è presentato un edema con dolore all'arto inferiore sinistro accompagnato da dispnea da sforzo e a riposo. Ho effettuato un ecocolordoppler arterio-venoso degli arti inferiori da cui e'risultato che avevo una trombosi venosa profonda con interessamento dell'iliaca esterna, la femorale comune, il giunto safenico, la femorale profonda e superficiale fino alla vena poplitea e triforcazione. Sono stata ricoverata il 17/01/02 e sottoposta ad intervento di impianto di filtro cavale sovra renale per via giugulare dx mediante ecografia. Ho iniziato una terapia con Eparina sotto cute (FDP, D-Dimeri, Fibrinogeno, PT, PTT all'inizio avevano valori elevati, ma dagli ultimi controlli si sono quasi normalizzati).Ora sono alla 29 settimana di gestazione, il grado della trombosi venosa della gamba è rimasto invariato. Ho effettuato una TAC polmonare con mezzo di contrasto negativa per danni polmonari.
Farò un CESAREO a 35-37 settimane.
Quali possono essere gli effettie le complicanze di tale intervento? Avrò edemi e/o emorragie uterine oppure ematomi? C'è rischio di vita per una nuova trombosi?

Gentile signora,
innanzi tutto la sua storia ha interessato moltissimo i miei colleghi e me. Piu' che una storia clinica la definirei una avventura. E son sicuro che lei si stara' chiedendo in continuazione se questa avventura finira' bene o no. Io credo che finira' benissimo.
La sua lettera e' molto precisa e particolareggiata. Sembra che lei sia stata assistita prontamente e con molta competenza. Per fortuna! Ma tutte le misure terapeutiche e preventive messe in atto non possono garantirle la totale assenza di complicazioni nel futuro. Bisogna valutare il rischio e programmare le misure da utilizzare.
Vorrei soffermarmi su tre punti fondamentali.
  1. Il rischio di vita per una nuova trombosi!
    Il filtro cavale e la terapia con anticoagulanti le garantiscono una ragionevole sicurezza per quanto riguarda complicanze di tipo gravissimo.
  2. Le complicanze del Cesareo.
    Il taglio Cesareo, nonostante quanto se ne dice in giro, e' comunque un intervento chirurgico pelvico che gia' da solo comporta il rischio di avere complicanze di tipo trombotico. Nel suo caso, visto il precedente episodio trombotico, il rischio di avere una nuova trombosi e' certamente aumentato. Anche il rischio di emorragie risulta aumentato, perche' durante la profilassi con antitrombotici la coagulazione del sangue e' sempre un po' rallentata e cosi' le piccole emorragie che accompagnano i tagli chirurgici dei tessuti, sono prolungate e possono formarsi anche degli ematomi.
    In ogni caso si trattera' di mettere in moto tutti i meccaniscmi di controllo e prevenzione delle complicanze trombotiche ed emorragiche. Prima di tutto il controllo dei valori della coagulazione del sangue, poi, durante l'intervento, il chirurgo dovra' fare la massima attenzione a legare prontamente tutti vasi che sanguinano. Probabilmente prima dell'intervento le verranno fasciate le gambe con delle fasce elastiche e, dopo l'intervento, si dovra' evitare l'immobilita' a letto, infatti l'immobilita' prolungata delle gambe e del bacino possono facilitare l'insergenza delle trombosi. Quindi dovra' fare un sacrificio, sopportare un po' di dolore e muoversi prima possibile anche se i punti tirano e la pancia fa male.
  3. La quantificazione del rischio.
    Credo che sarebbe importante quantificare il rischio di complicanze trombotiche a cui lei potrebbe andare incontro. Questo pero' deve essere fatto dai colleghi che la seguono e che conoscono tutte le sue analisi e le condizioni cliniche attuali.
Ad ogni modo non mi preoccuperei piu' di tanto. I problemi seri si presentano in genere quando avvengono delle cose inaspettate. Mentre nel suo caso medici, chirurghi e ginicologi sanno in precedenza cosa devono fare e questo va bene. Buon cesareo quindi.
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FARMACI PERICOLOSI PER LA GRAVIDANZA:
LA ISOTREONINA
(cura antiacne)

Scrive la Sig.ra S.F. dalla provincia di ROMA

Lo scorso anno da Maggio a Settembre ho intrapreso una cura con un farmaco, Roaccutan, altamente teratogeno per combattere i miei problemi di acne. Ora sono al terzo mese di gravidanza vorrei sapere se vi sono ancora dei rischi di malformazioni fetali.

Ho letto la sua richiesta di informazioni sul rischio di malformazioni fetali connesso all'assunzione del Roaccutan (isotreonina) in concomitanza o in prossimità dell'inizio di una gravidanza.
Il farmaco in questione è in realtà un potente teratogeno, capace cioè di provocare gravi malformazioni se assunto durante o in prossimità del concepimento.
Le malformazioni più frequenti sono:
  • Idrocefalo
  • Microcefalia
  • Malformazioni dell'orecchio esterno
  • Microoftalmia
  • Malformazioni cardiovascolari
  • Dismorfie facciali
  • Malformazioni del Timo
  • Ipotiroidismo
  • Malformazioni del cervelletto
  • Aborto spontaneo
A causa dell'altissimo rischio di malformazioni fetali, si raccomanda a tutte le pazienti che assumono il Roaccutan di evitare rapporti sessuali non protetti o di assumere la pillola anticoncezionale a cominciare da un mese prima dell'inizio della terapia fino ad un mese dopo l'interruzione.
Non conosco la data della sua ultima mestruazione, ma credo che lei facilmente possa fare i calcoli.
Per quanto riguarda le malformazioni precedentemente elencate, sono quasi tutte evidenziabili con l'esame ecografico a partire dalle 12-14 settimane e pertanto le consiglio di eseguire qualche controllo ecografico in più rispetto ai tre controlli consigliati di routine (1° - entro la 12a settimana, 2° - morfologica a 20-24 settimane, 3° - 32a settimana).
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concetti
fondamentali

IL CONCEPIMENTO

Il concepimento o fecondazione avviene quando il seme (o Gamete) maschile si unisce al seme (o Gamete) femminile dando inizio ad una nuova vita. Questo avviene per tutti gli esseri viventi della terra, animali e piante. Per quanto riguarda il genere umano, il Gamete maschile viene chiamato Spermatozoo, mentre il Gamete femminile si chiama Cellula uovo.
Lo Spermatozoo e' una cellula specializzata per nuotare. E' composto da una estremita' dove e' contenuta l'informazione genetica di origine paterna (DNA) racchiusa in 23 Cromosomi e da una lunga coda (o Flagello) capace di vibrare e di far muovere in avanti lo Spermatozoo.
La cellula uovo e' una cellula sferica, molto grande, costituita da una membrana, una abbondante quantita' di liquido ricco di proteine e di organelli specializzati (Citoplasma) e da 23 Cromosomi di origine materna.
Quando gli Spermatozoi vengono deposti nel fondo vaginale alla fine del rapporto sessuale, cominciano subito a dirigersi verso l'Utero che comunica con la Vagina attraverso uno stretto canale ricco di ghiandole e di piccole lacune dove gli Spermatozoi possono rifocillarsi e riposarsi un po'. Poi proseguono il loro viaggio risalendo tutto l'Utero e le Tube di Falloppio, dove incontrano la Cellula Uovo. A qesto punto uno Spermatozoo e solo uno riuscira' a penetrare nell'uovo dove i 23 Cromosomi paterni si uniranno ai 23 Cromosomi materni per costituire il nuovo individuo.
Da questo momento, la cellula comincera' a dividersi e a dividersi, per un numero enorme di volte dando inizio alla fase embriogenetica che portera' passo per passo alla formazione di un essere umano completo e pronto a vivere.

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concetti
fondamentali

L'EMBRIONE

La fase embrionale inizia subito dopo la Fecondazione. Non appena lo Spermatozoo penetra nella Cellula Uovo, i Cromosomi materni e paterni si uniscono nel nucleo della cellula Uovo fecondata (Zigote) e questa nuova cellula comincia immediatamente a duplicarsi. Quando sara' raggiunto un numero sufficiente di cellule, queste cominceranno a disporsi in modo da plasmare a poco a poco un "micro" essere vivente che di giorno in giorno assomigliera' sempre di piu' ad un "micro" essere umano. La fase embriogenetica dura per quasi tutto il primo trimestre di gravidanza. Questo e' il periodo piu' delicato della gestazione perche' molti fattori ambientali e alcuni farmaci possono alterare il normale processo di sviluppo e determinare delle malformazioni che in alcuni estremi possono essere gravissime ed incompatibili con la vita extrauterina. La mamma, in questo periodo, potra' soffrire di disturbi come nausea, vomito, intolleranza ad alcuni alimenti, inappetenza, astenia ecc. L'entita' di tali disturbi potra' essere quanto mai varia, dalla sensazione di vago malessere e di debolezza, alla perdita di peso a volte cosi' imponente da necessitare il ricovero in ospedale. E il "pancione"? Bisogna aspettare ancora un po' per vederlo.

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concetti
fondamentali

Il FETO

Terminata la fase embrionale, praticamente dalla dodicesima settimana in poi, il nuovo individuo (Feto) e' quasi completamente formato. Cuore, reni, cervello, arti e quasi tutte le parti dell'organismo sono gia' riconoscibili e funzionanti. Rimane da completare la formazione degli organi sessuali e dei polmoni che richiederanno ancora qualche tempo. Per il resto tutti gli organi e apparati, dalle ossa, ai muscoli, al fegato, dovranno solo aumentare di grandezza e di peso e attraversare le varie fasi maturative per prepararsi alla vita extrauterina. Lo sviluppo fetale durera' fino alla nascita. In questo periodo, e soprattutto dal terzo mese al settimo, la mamma godra' di uno stato psicofisico ottimale, salvo complicazioni. Gli ultimi due mesi saranno piu' impegnativi a causa del peso, della pancia, dei disturbi digestivi e dell'ansia per il parto imminente. Il Feto non e' cosi' sensibile agli agenti ambientali e farmacologici come era l'Embrione, perche' in questa fase tutte le parti del corpo sono formate. A rischio di alterazioni dello sviluppo rimangono solo gli organi sessuali e l'accrescimento corporeo. Nonostante questo bisogna ricordare che attraverso la Placenta tutte le sostanze che la madre assume, siano farmaci o nicotina o alcool, passano nella circolazione sanguigna del bambino e quindi bisogna assumere farmaci solo se ce ne un'indicazione e, assolutamente, bandire l'assunzione di fumo alcool e droghe. Il Feto si muove! Anche l'Embrione si muoveva, ma la mamma non poteva percepirlo. Il Feto gradatamente inizia a utilizzare i sensi. Ascolta le voci e i rumori esterni e li memorizza. Percepisce con l'olfatto e il gusto i sapori e gli odori dei cibi che la mamma mangia, e li memorizza. Cosi', alla nascita sara' in grado di riconoscere la voce, il sapore e l'odore della mamma e tale conoscenza facilitera' l'attaccamento al seno.

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concetti
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Il LIQUIDO AMNIOTICO

Fin dalle prime settimane di vita intrauterina il Feto si trova completamente immerso in un liquido chiaro, trasparente che viene prodotto dalle membrane che circondano la Camera Gestazionale e dai Reni fetali. Il Feto ingoia il Liquido Amniotico, lo digerisce nell'intestino e lo riproduce attraverso i Reni. Praticamente parte del Liquido Amniotico e' la "pipi'" del bambino.
Il Liquido Amniotico assolve a varie funzioni. Crea un ambiente confortevole perche' attutisce gli urti e conserva il calore. Nel Liquido sono disciolte molte sostanze che provengono dalla Madre e dal Feto, sostanze che possono essere analizzate e misurate con l'Amniocentesi, ed e' certo che attraverso il Liquido Amniotico la Madre e il Bambino cominciano a scambiarsi informazioni biochimiche e quindi cominciano a conoscersi.
La quantita' del Liquido Amniotico varia a secondo del periodo gestazionale ed in ogni caso tende a diminuire man mano che ci si avvicina al momento del parto. In casi particolari la quantita' puo' essere scarsa o abbondante. Avere poco liquido amniotico o tanto liquido amniotico puo' essere irrilevante per il proseguimento della gravidanza, ma e' bene approfondire le indagini in questi casi perche' il fenomeno potrebbe essere causato da un sofferenza o da una anomalia fetale.

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LA PLACENTA

Dopo la Fecondazione lo Zigote comincia a dividersi. Alcune delle cellule prodotte dalle divisioni andranno a formare la Placenta. Questa e' una specie di barriera dove il sangue della madre e quello del bambino arrivano a stretto contatto, separati solo da una piccola membrana attraverso la quale l'Ossigeno e il nutrimento possono passare dalla circolazione sanguigna materna a quella fetale. Attraverso la Placenta quindi il Feto respira e si nutre e sempre attraverso la Placenta il Feto puo' scaricare l'Anidride Carbonica e tutte le scorie metaboliche che produce.
A termine di gravidanza la Placenta ha una forma circolare, pesa 350-500 grammi e viene espulsa alcuni minuti dopo la nascita del bambino.

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LA SINDROME DI DOWN

Il codice genetico dell'uomo e' contenuto nei Cromosoni. Ogni specie vivente ha un numero ben stabilito di Cromosomi. L'uomo ne ha 46. Praticamente si tratta di 23 paia di Cromosomi, ogni Cromosoma cioe' ha un suo gemello. Un Cromosoma gemello proviene dal padre, e l'altro gemello proviene dalla madre.
Piu' esattamente l'assetto cromosomico del genere umano e' 46 XX per la donna e 46 XY per l'uomo.
La Sindrome di Down e' caratterizzata dal seguente assetto cromosomico: 47 XX o 47 XY a seconda se si tratti di un soggetto femminile o maschile. Cioe' i bambini nati con questa anomalia hanno un cromosoma in piu'. Esattamente hanno un Cromosoma in piu' nella coppia 21. Questo avviene perche' durante la formazione della cellula Uovo materna per un difetto della separazione dei Cromosomi, l'Ovocita si trova ad avere un Cromosoma in piu'. Il fenomeno riguarda solo la mamma ed il rischio che il difetto si produca aumenta con l'aumento dell'eta' materna.
Diversamente da quanto il buon senso ci suggerisce, avere un Cromosoma in piu' diventa un andicapp, infatti questi bambini hanno uno svilupo mentale piu' lento e molte volte hanno delle malformazioni organiche che ne limitano la qualita' e la durata della vita.
La Sindrome di Down puo' essere diagnosticata con l'Amniocentesi che consiste nel prelievo di una piccola quantita' di Liquido Amniotico da eseguire alla 16a settimana.

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LA GESTOSI

La Gestosi e' una malattia che consiste classicamente in: aumento della pressione arteriosa, presenza di proteine nelle urine, ritenzione di liquidi con la formazione di edemi soprattutto alle estremita' inferiori. La malattia colpisce con maggior frequenza le donne che sono alla prima gravidanza e si presenta nelle ultime settimane di gestazione.
La Gestosi e' particolarmente temibile perche' se non riconosciuta in tempo e non trattata, puo' danneggiare gravemente la gravidanza fino a mettere in pericolo la vita sia del bambino che della madre. I sintomi possono essere cosi' gravi o presentarsi improvvisamente da non poter essere trattati se non con la interruzione della gravidanza, cioe' stimolando il parto o, nei casi piu' gravi, eseguendo un Taglio Cesareo.

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ECOGRAFIA

Dagli anni '70 in poi sono stati introdotti nella pratica clinica degli strumenti (Ecografi) capaci di utilizzare gli ultrasuoni per studiare l'interno dell'organismo. Come e' noto fino ad allora l'unico modo per vedere all'interno del corpo umano, senza dover ricorrere al chirurgo, erano i raggi X. Questi pero' hanno dei limiti di utilizzazione infatti sono potenzialmente dannosi se usati a certi dosaggi e per lungo tempo. Gli ultrasuoni invece non sono dannosi, anche se producono minimi effetti a livello cellulare, e soprattutto possono essere usati senza problemi in gravidanza. Gli Ecografi sono quindi stati diffusamente introdotti negli Ospedali e negli Studi Medici, tanto che ormai sembra impossibile poter seguire una gravidanza senza eseguire un numero imprecisato di ecografie.
Indubbiamente, anche se bisogna rilevare un certo abuso, l'uso dell'ecografia appare molto utile, soprattutto per stabilire la eta' gestazionale esatta e quindi prevedere la data del parto, e per studiare anatomicamente il feto onde escludere la presenza di malformazioni. Sarebbe bene eseguire 2 ecografie, la prima entro la 12a settimana, per stabilire l'eta' gestazionale, e la seconda alla 22a-24a settimana per studiare la morfologia del feto. Tradizionalmente in Europa si usa aggiungere una terza ecografia alla 33a settimane circa, per valutare l'accrescimento e il peso fetale.

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